Donatieformulier

Allereerste natuurlijk hartelijk bedankt voor je steun!

Door ondertekening van dit formulier geef je de Mental Health Foundation toestemming om binnen de afgesproken termijn (doorlopende) incasso-opdrachten naar je bank te sturen om een hier onder genoemd bedrag van je rekening af te schrijven.

Als je het niet eens bent met deze inschrijving kan je deze laten terugboeken. Neem hiervoor binnen 8 weken na afschrijving contact op met je bank. Vraag je bank naar de voorwaarden.

Persoonsgegevens

Achternaam (verplicht)

Postcode (verplicht)

Woonplaats (verplicht)

Donatiegegevens

Het donatiebedrag (verplicht)

Hoe vaak je de donatie wilt doen (verplicht)
per kwartaal*per jaaréénmaligmaandelijks

Akkoord

Het is mij bekend dat

  • dit geen eenmalige machtiging betreft en dat ik de Mental Health Foundation steun tot wederopzegging

Naam: Mental Health Foundation
Adres: Argonautenstraat 36-3 / 1076 KR Amsterdam
Incassant ID: NL77 TRIO 0198 3047 73